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検査依頼書

各種検査依頼書をダウンロードできます。依頼書をご利用の際には、お手元にコピーなどの控えを保管いただきますようお願いいたします。

依頼書の記入方法

弊社へのご登録後は施設コード・施設名をあらかじめ印刷した病院様専用依頼書をご用意いたします。
オーナー名、ペット名はカタカナでご記入をお願いいたします。ご記入の際は似通った文字は報告書誤印字を招きます。ご注意ください。
(例:ア マ エ コ キ チ シ ツ ソ ン ボ ポ など)
ご依頼頂く検査項目を依頼書の項目名左空欄にレ印にてチェックください。依頼書に未表記の検査項目につきましては、右下にございます「その他の検査項目」欄に手書きにてご依頼項目名をご記入ください。

記入時のお願い

  • 依頼書は3枚複写になりますので、ボールペンで強めにご記入いただき、3枚共に記入もれがないかご確認ください。
  • 各種負荷試験の際には時系列(依頼書上部右端)欄に採血ポイントをご記入ください。
  • 検査資材をご入用の際は依頼書中欄にございます『資材依頼欄』にレ印をご記入ください。ご担当の営業員がお届けに伺うまたは郵送にて送付いたします。